Em muitos conflitos com a seguradora, o problema não está na existência do sinistro, mas na forma como a apólice é interpretada, as exclusões são aplicadas ou os danos são avaliados. Estas decisões podem ser discutíveis se forem analisadas em detalhe e com critério técnico, algo que abordamos no serviço de reclamações recusadas pelas seguradoras.
Todos os anos, centenas de milhares de pessoas têm os seus pedidos de indemnização recusados com explicações pouco claras ou diretamente injustas.
A boa notícia é que uma rejeição nem sempre é definitiva.
Neste artigo, explicamos:
- por que as seguradoras rejeitam reclamações
- Que passos deve seguir se estiver nesta situação
- e como proceder para fazer valer os seus direitos como segurado
Por que uma seguradora pode recusar um pedido de indenização
Há muitas razões pelas quais uma empresa pode rejeitar uma reclamação, mas nem todas são corretas ou irrefutáveis.
Em muitos casos, a rejeição baseia-se em interpretações restritivas ou avaliações incompletas.
Os motivos mais comuns são:
- «Os danos não estão cobertos pela apólice»
- «O sinistro não foi notificado a tempo»
- «Falta documentação ou provas suficientes»
- «O dano é pré-existente ou não acidental»
- «Trata-se de um fenómeno extraordinário não coberto pelo seguro»
Importante: muitas dessas recusas são discutíveis se o sinistro for reavaliado corretamente.
Este padrão repete-se em numerosos casos reais de reclamações recusadas pela seguradora, em que o problema não é a cobertura, mas sim a abordagem:
Reclamações recusadas pela seguradora: casos reais
Primeiro passo: analise cuidadosamente a sua apólice, condições gerais e particulares.
Antes de aceitar uma recusa, analise toda a apólice, não apenas o resumo ou as condições específicas.
Verifique:
- coberturas reais
- exclusões
- limites e sublimites
- franquias
- condições gerais
Muitas recusas baseiam-se numa leitura parcial da apólice, quando nas condições gerais existem cláusulas que alteram o resultado do sinistro.
Segundo passo: analise o motivo da rejeição por escrito
A seguradora é obrigada a comunicar por escrito o motivo da recusa, com referência concreta à apólice.
Se não o recebeu:
- solicite-o expressamente
- é um direito do segurado
- sem esse documento, não pode defender-se adequadamente
Uma rejeição genérica ou pouco fundamentada não é válida como conclusão definitiva.
Terceiro passo: reúna toda a documentação do sinistro
Para reconsiderar uma reclamação recusada, é necessário um processo sólido. Reúna:
- a apólice completa
- o relatório do sinistro
- fotografias e vídeos dos danos
- orçamentos ou faturas
- relatórios técnicos ou periciais
- a carta de recusa do seguro
- o relatório do perito (se existir)
Quanto mais completo for o processo, maior será a margem para reverter a decisão.
O que fazer se a seguradora recusar o seu pedido de indemnização
Apresente uma reclamação formal à seguradora.
Envie uma carta ao Serviço de Atendimento ao Cliente da seguradora. Nela, deve:
- explicar por que não concorda
- apresentar documentação
- solicitar a revisão do processo ou uma nova avaliação
A empresa tem dois meses para responder.
Solicite uma segunda avaliação ou perícia contraditória.
Se a rejeição se basear num relatório pericial com o qual não concorda, tem o direito de nomear o seu próprio perito.
Este processo é denominado contraditória e é regulamentado legalmente.
Explicamos aqui:
Quando recorrer a um perito numa reclamação ao seguro
É especialmente útil quando:
- os danos são minimizados
- discute-se a origem do sinistro
- itens relevantes são excluídos
Dirija-se à Direção Geral de Seguros (DGSFP)
Se a seguradora mantiver a recusa, pode reclamar junto à Direção Geral de Seguros e Fundos de Pensões.
Este organismo:
- analisa o processo
- analisa a atuação da seguradora
- emite uma resolução (não vinculativa, mas com peso técnico e jurídico)
Em muitos casos, a seguradora retifica antes de chegar a esta fase.
Atenção: muitas recusas escondem avaliações negativas.
Nem todas as «recusas» são um não absoluto.
Em muitos casos, o que existe é:
- uma avaliação incompleta
- danos omitidos
- prazos de reparação irrealistas
- ou aplicação incorreta de critérios técnicos
Isso ocorre frequentemente em perícias de baixa, que analisamos aqui:
Peritajes a la baja en reclamaciones de seguro (Peritagens em baixa nas reclamações de seguros)
Também é comum que a indemnização seja reduzida por:
- subseguro
- regra proporcional
- capital mal calculado
Se não for bem verificado, o segurado aceita uma redução que nem sempre corresponde.
Conclusão
O facto de a sua seguradora recusar um pedido de indemnização não significa que não tenha razão.
Muitas recusas baseiam-se em:
- interpretações restritivas
- processos mal elaborados
- falta de documentação
- ou avaliações técnicas discutíveis
Com informação, critério técnico e a abordagem adequada, muitas recusas podem ser revertidas.
Se quiser entender todo o processo, pode obter mais informações em:
Como reclamar corretamente danos em residências e empresas
A sua seguradora rejeitou o seu pedido de indemnização?
Um «não» inicial nem sempre é definitivo.
Em muitos casos, existe uma margem real para reclamação se a apólice, a avaliação e a abordagem técnica forem revistas.
Na MataSeguros analisamos:
- o motivo da rejeição
- a apólice completa
- a avaliação realizada
- e a margem real de sucesso antes de aceitar a recusa
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