When an insurance company denies a claim, the message is usually clear and seemingly final: “Not covered”, “does not apply”, “the policy does not include this situation”. For many policyholders, this feels like the end of the road. In practice, however, a large number of claim denials are not due to lack of coverage, but to administrative errors, overly restrictive interpretations, or poorly handled claims from the start. At MataSeguros, we regularly work on claims that arrive already denied, many of them in complex contexts such as fires, floods and also after DANA events, where the massive volume of claims increases the risk of mistakes. Below are real cases (anonymised) and what went wrong in each one. ⸻ Denials due to inheritance and outdated policies One of the most common situations involves inherited properties. The scenario is usually the same: • the policyholder passes away • the property is inherited • the policy remains active but is not fully updated When a loss occurs — in some cases after a DANA — the insurer: • questions who is entitled to claim • disputes the policyholder’s standing • or attempts to close the claim altogether In several cases we handled, the policy was valid, premiums were paid, and the risk clearly existed. The denial was based solely on a formal issue, not on a lack of coverage. The key was: • proving continuity of the insured risk • demonstrating the policyholder’s good faith • showing that the loss was unrelated to the ownership change These denials are not final, even if they are presented as such. ⸻ Denial due to late payment caused by a banking error Another frequent reason for denial is an alleged late premium payment. In one case, the delay resulted from: • a bank error • a technical issue beyond the policyholder’s control Despite a clean payment history, the insurer attempted to deny coverage after a loss caused by heavy rainfall. What mattered was: • proving there was no intent to avoid payment • reviewing the legal suspension periods • analysing the conduct of both parties prior to the loss Not every delay justifies a valid denial. ⸻ Incorrect risk description: one floor insured, another flooded In another case: • the property had two floors • the insured surface area was correct • but the policy mistakenly stated “first floor” The flood affected the second floor, and the insurer denied the claim arguing that this area was not insured. The issue was not the capital or the risk, but a description error attributable to the insurer. It was proven that: • the insured object was the entire property • the capital matched the whole building • the drafting error could not harm the policyholder Result: the denial was overturned. ⸻ Restrictive clauses misinterpreted: bar vs beer hall One of the most illustrative cases involved a denial based on declared business activity. The insurer applied a restrictive interpretation distinguishing between: • cocktail bar • beer hall to limit coverage. However: • opening hours were practically identical • the premium paid was essentially the same • there was no economic advantage in declaring one activity over the other In other words, there was no bad faith or risk concealment. Once the clause was analysed, it became clear that the insurer’s interpretation had no real impact on the insured risk, making the denial unsustainable. ⸻ Denials caused by incorrect claim handling In other cases, especially medical or liability claims, the problem was not the policy itself, but how the claim was filed. Claims processed as individual instead of collective, or under the wrong coverage, were denied even though the damage clearly existed. Reframing the claim correctly was enough to unlock the compensation. ⸻ What many denials have in common Despite different facts, the pattern is often the same: • rushed claim handling • overly restrictive policy interpretation • administrative errors shifted onto the policyholder • premature acceptance of a “no” as final During events like DANA, where claim volumes are massive, these issues multiply. ⸻ What policyholders can do after a denial After a denial, a policyholder can: • request written technical justification • review both general and specific policy terms • assess whether the clause applied is valid • submit additional documentation • formally request a claim review In many cases, the key is not the damage itself, but how it has been interpreted and processed. 👉 https://mataseguros.com/blog/danos-viviendas-negocios-reclamar-seguro ⸻ Conclusion A denied claim does not necessarily mean the loss is not covered. Very often, it means the claim has been mishandled, incompletely analysed or interpreted in a biased way. Especially in complex losses — fires, floods or DANA events — a technical and legal review can make the difference between accepting an unfair loss or recovering the compensation that truly corresponds.

Lorsqu’un assureur refuse une indemnisation, le message est souvent clair et apparemment définitif : « Non couvert », « non applicable », « le contrat ne prévoit pas ce cas ».

Pour beaucoup d’assurés, cela semble être la fin du parcours. Pourtant, dans la pratique, un grand nombre de refus ne sont pas liés à l’absence de garantie, mais à des erreurs administratives, des interprétations restrictives ou une mauvaise gestion du dossier dès le départ.

Chez MataSeguros, nous traitons régulièrement des dossiers déjà refusés, souvent dans des contextes complexes comme les incendies, les inondations et également après des épisodes de DANA, où le volume massif de sinistres augmente les risques d’erreurs.

Voici des cas réels (anonymisés) et les problèmes rencontrés dans chacun.

Refus liés aux successions et contrats non mis à jour

L’un des scénarios les plus fréquents concerne les biens hérités.

La situation est généralement la suivante : • décès du souscripteur • transmission du bien aux héritiers • contrat maintenu mais non entièrement actualisé

Lorsqu’un sinistre survient — parfois après une DANA — l’assureur : • conteste la qualité du demandeur • remet en cause le droit à indemnisation • ou tente de clore le dossier

Dans plusieurs cas, le contrat était valide, les primes payées et le risque réel. Le refus reposait uniquement sur un problème formel, et non sur l’absence de garantie.

La solution a consisté à : • démontrer la continuité du risque assuré • prouver la bonne foi de l’assuré • établir que le sinistre n’était pas lié au changement de titulaire

Ces refus ne sont ni automatiques ni définitifs, malgré leur apparence.

Refus pour paiement tardif dû à une erreur bancaire

Un autre motif courant est le supposé retard de paiement de la prime.

Dans un dossier, le retard provenait : • d’une erreur bancaire • d’un incident technique indépendant de l’assuré

Malgré un historique de paiements irréprochable, l’assureur a tenté de refuser l’indemnisation après un sinistre causé par de fortes pluies.

Les points clés ont été : • l’absence d’intention de non-paiement • l’analyse des délais légaux de suspension • l’étude du comportement antérieur des parties

Tout retard ne justifie pas un refus valable.

Mauvaise description du risque : un étage assuré, un autre sinistré

Dans un autre cas : • le bien comportait deux étages • la surface assurée était correcte • mais le contrat mentionnait par erreur « premier étage »

L’inondation a touché le deuxième étage, et l’assureur a refusé l’indemnisation en affirmant que cette zone n’était pas couverte.

Il ne s’agissait pas d’un problème de capital ou de risque, mais d’une erreur de rédaction imputable à l’assureur.

Il a été démontré que : • le bien assuré était l’ensemble du logement • le capital correspondait à la totalité • l’erreur ne pouvait porter préjudice à l’assuré

Résultat : refus annulé.

Clauses restrictives mal interprétées : bar à cocktails vs brasserie

Un des cas les plus révélateurs concernait une interprétation restrictive de l’activité déclarée.

L’assureur distinguait entre : • bar à cocktails • brasserie

pour limiter la garantie.

Or : • les horaires d’ouverture étaient similaires • la prime était pratiquement identique • aucune économie n’était réalisée en déclarant l’une ou l’autre activité

Il n’y avait donc ni mauvaise foi ni dissimulation du risque.

L’analyse de la clause a montré que cette distinction n’avait aucun impact réel sur le risque assuré, rendant le refus infondé.

Refus dus à une mauvaise ouverture du dossier

Dans certains dossiers médicaux ou de responsabilité, le problème n’était pas le contrat, mais la manière dont la réclamation avait été ouverte.

Des dossiers traités comme individuels au lieu de collectifs, ou sous une garantie inadaptée, ont été refusés alors que le dommage était réel.

Une requalification correcte du dossier a permis de débloquer l’indemnisation.

Ce que beaucoup de refus ont en commun

Malgré des situations différentes, on retrouve souvent : • des dossiers traités dans l’urgence • des interprétations excessivement restrictives • des erreurs administratives imputées à l’assuré • l’acceptation trop rapide d’un refus comme définitif

Lors d’événements comme la DANA, ces situations sont encore plus fréquentes.

Que peut faire l’assuré après un refus ?

Après un refus, l’assuré peut : • demander une justification technique écrite • analyser les conditions générales et particulières • vérifier la validité de la clause invoquée • fournir des éléments complémentaires • solliciter une révision du dossier

Dans de nombreux cas, le problème n’est pas le sinistre, mais son interprétation et sa gestion.

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Conclusion

Un refus d’indemnisation ne signifie pas forcément que le sinistre n’est pas couvert. Souvent, cela signifie que le dossier est mal monté, incomplet ou interprété de manière défavorable.

Dans les sinistres complexes — incendies, inondations ou DANA — une analyse technique et juridique peut faire toute la différence entre accepter une perte injuste ou obtenir l’indemnisation légitime.